Blog Mircea Drăgan

Rezumat

Obiectivul studiului: Demonstrarea necesităţii utilizării conceptului de psihiatrie centrată pe persoană şi nu pe cea a instituţiilor cu paturi.

Material şi metodă: Utilizarea literaturii de specialitate mai ales cea elaborată de OMS şi a experienţei personale.

Rezultate: Conform OMS stigma este principala barieră în calea unei bune reuşite sociale. Este produsă de manifestări neadecvate la nivel individual, de grup şi instituţional ce împiedică buna inserare în societate a persoanelor suferind de afecţiuni psihiatrice. În articol se enunţă şi se dezbat unele cauze ce conduc la stigmatizare în societatea românească contemporană: alocarea de resurse insuficiente şi risipa acestora, birocraţia, îngrădirea accesului la îngrijiri medicale şi sociale de calitate, neacordarea de drepturi cetăţeneşti, unele deficienţe ale funcţionării sistemului prihiatric, lipsa structurilor de îngrijire de tip comunitar, rolul negativ pe care presa îl joacă uneori.

Concluzii: Discriminarea persoanelor cu tulburări mintale continuă să fie o realitate socială dureroasă.Se propun unele soluţii. Cele mai importante fiind dezinstituţionalizarea şi empowermentul.

Cuvinte cheie: empowerment, stigma, legislaţie în sănătatea mintală.

Definiţia stigmei

Ervin Goffman defineşte stigma ca fiind fenomenul prin care un individ este respins de către societate deoarece posedă un atribut care este profund discreditat de către aceasta. Stigmatizarea este un proces prin care identitatea normală este distrusă de reacţia altora (2). Stigma este produsă de manifestări neadecvate la nivel individual, de grup şi instituţional ce împiedică buna inserare în societate a persoanelor suferind de afecţiuni psihiatrice (3).

Conţinutul semantic al termenului în limba română

În limba română terenul de stigmă este un barbarism. El nu există în principalele dicţionare editate în ultimii 30 de ani (4). Totuşi psihiatrii români îl folosesc. În acest context contradictoriu în care limba vorbită încalcă regulile limbii academice, se pune cu legitimitate întrebarea dacă este bine să utilizăm în textele ştiinţifice româneşti substantivul stigma, sau pe cel de stigmat. O temă semantică şi psiholingvistică ce rămâne pe mai departe de analizat. În virtutea argumentării expuse mai sus îmi permit să sugerez cititorilor punctual meu de vedere, să utilizeze termenul de stigmat.

Scurt istoric al noţiunii de stigmat

Cuvântul îşi trage originea din limba greacă veche, din verbul a înţepa, a împunge; desemna însemnarea, marcarea unei persoane. Sclavii erau marcaţi pe piele pentru a li se cunoaşte statutul faţă de cel al oamenilor liberi. Prima menţionare a unei persoane marcate apare în Vechiul Testament: ,,Şi Domnul a hotărît un semn pentru Cain, ca oricine îl va găsi, să nu-l omoare”(5).
În creştinism se vorbeşte despre stigmate; este vorba despre rănile sângerânde care apar pe trupul unor persoane credincioase, asemănătoare cu cele ale Iisus Christos.
În evul mediu condamnaţii la muncă grea, ocnaşii, erau marcaţi pe piele pentru a putea fi identificaţi dacă fugeau.
În romanul Cei trei muschetari a lui Alexandru Dumas tatăl, Milady de Winter (Ann de Breuil, contesă de la Fère) este înfierată, pe umărul stâng cu floarea de crin, de către călăul oraşului Lille, semn al osândiţilor, fiindcă aceasta a sedus un preot tânăr.

Conceptul actual de stigmat/stigmă

În prezent există câteva moduri de a abordare.
Link şi Phelan, au dezvoltat în psihologia socială un model în care aceştia argumentează faptul că stigma apare atunci când în privinţa unui individ sau grup, se întrunesc concomitent mai multe condiţii: separarea, pierderea de statut, identificarea diferenţelor considerate negative şi etichetarea, stereotipizarea, discriminarea (6).

Modelul Corrigan identifică trei componente:

1. stereotipurile care reprezintă structuri cognitive învăţate de majoritatea populaţiei unui grup social;


2. prejudiciul, care este răspunsul emoţional şi cognitiv la stereotipuri şi


3. discriminarea, care este consecinţa comportamentală negativă a prejudiciului.

Stigma este clasificată de Corrigan în două categorii:

1. stigma socială (publică) reacţia generală a populaţiei faţă de persoanele bolnave mintal şi


2. auto-stigma (self-stigma) prin care persoanele suferind de afecţiuni mintale au o atitudine de segregare faţă de ele însele (7).

Modelul cercului vicios al stigmatizarii propus de Norman Sartorius; preluat şi utilizat de către actualele recomandări ale OMS. El presupune că orice persoană care posedă o caracteristică vizibil anormală, va fi etichetată în mod negativ datorită ei. Acest lucru se realizează pe baza informaţiilor căpătate din presă, din filme, sau din ceeace se discută în mod obişnuit. Când această caracteristică a fost înregistrată ca atare în mentalitatea comunităţii, ea va opera ca o stigmă pentru oricine o posedă. Faptul aduce cu sine mari prejudicii privitor la îngrijirile de care ar fi putut beneficia persoana, la diminuarea stimei de sine şi la discriminare. În astfel de condiţii, intervenţiile pe oricare dintre etapele cercului vicios devin salutare (8).

Factori principali cauzatori de stigmă din România de azi

Psihiatria comunitară

Existenţa acesteia are un important rol în combaterea stigmei. Absenţa ei este un important factor de stigmatizare (9). La noi în ţară constatăm o alocare exclusivistă şi discriminativă de resurse către serviciile de sănătate mintală intramuros în comparaţie cu serviciile de sănătate de tip extramuros. Progresele mari făcute în domeniul psihofarmacologiei au îmbunătăţit radical evoluţia şi prognosticul tulburărilor mintale.
De aceea în multe state politicile de dezinstituţionalizare în psihiatrie recomandate de către OMS au făcut paşi importanţi. Vechile azile s-au închis şi în locul acestora au apărut o întreagă diversitate de servicii de asistenţă psihiatrică comunitară. În ţara noastră nu. Dispunem încă de azilele gigantice construite în secolul XIX situate departe de marile centre urbane, în timp ce serviciile comunitare medico-psiho-sociale sunt aproape inexistente.
Despre psihiatria comunitară se vorbeşte şi se scrie mult, dar se face puţin. De ce acest fenomen? Serviciile psihiatrice de tip ambulator au o serie de atribute pozitive care ar trebui să le recomande:

• Consumă resurse mult mai puţine decât spitalele.


• Comparativ cu spitalul clasic de psihiatrie un rol mult mai important în prevenţie.


• Fiind în proximitatea pacienţilor, sunt mai aproape de mediul lor natural de viaţă.


• Sunt mai flexibile şi mai adaptabile.

Cu toate acestea ele continuă să fie defavorizate.
Fenomenul se explică prin influenţa factorilor de decizie, de la nivel central şi local chemaţi să aplice reforma în sănătate, să întocmească bugetele şi să le repartizeze. Aceştia se comportă discriminator şi stigmatizant faţă de proprii cetăţeni, considerând că persoanele cu tulburări mintale ar fi vinovate de simptomele şi de tulburările lor de comportament. Ei nu înţeleg tulburarea mintală şi nici nu cer sfatul avizat al unor consilieri. Consecinţa este că aceşti conducători în faţa bolii mintale acţionează după un model punitiv preluând intuitiv modele ancestrale de comportament conform cu care nebunul este un pericol social şi el trebuie îndepărtat din societate. Acesta este mecanismul mental prin care decidenţii, atribuie serviciilor de sănătate mintală un rol coercitiv, de segregare al bolnavilor faţă de restul populaţiei.
Rolul de pază şi de izolare este argumentul principal pentru care marile azile continuă să îşi justifice existenţa. Că se risipesc inutil bani şi resurse care ar fi putut fi mult mai bine utilzate de către psihiatria comunitară, că aceste azile nu sprijină remisiunea ci cronicitatea, se pare că pe nimeni nu interesează (10).

Discriminarea personalului care lucrează în sănătatea mintală

Persoanele care lucrează în sănătatea mintală sunt privite adeseori de mulţi membri ai societăţii ca fiind inferiore altor categorii de personal sanitar. Ei capătă adeseori atribute peiorative, cum ar fi ,,doctori de nebuni”. E vorba de un proces de condensare mitologică stigmatizantă operată şi menţinută în inconştientul colectiv.
A doua stigmatizare se petrece în interiorul sistemului de îngrijiri din sănătatea mintală. Personalul care lucrează în spitalele de psihiatrie este considerat superior ca importanţă socială celui din ambulatorii. Fapt care se constată în salarizarea discriminatorie; mult superioară în spitale: 75% spor salarial în spitale, 50% spor în ambulatorii. Ceeace face ca majoritatea medicilor psihiatri să prefere să lucreze în spitalele de psihiatrie şi nu în ambulatorii. De exemplu; asistentul medical, director cu îngrijirile dintr-un mare spital de psihiatrie, primeşte un salariu net superior unui medic psihiatru din ambulatorul unui spital general (11). Medicii de spital mai pot beneficia de un al doilea contract cu Casa de Asigurări pentru o jumătate de normă într-un ambulator, altul decât al spitalului unde lucrează. Medicilor de ambulator nu li se permite acest lucru (12).
Acest fapt demonstrează directa legătură, între politicile de susţinere a marilor spitale de psihiatrie şi de minimalizare a serviciilor extramuros, comunitare, prin politicile de salarizare ale personalului. Spitalul este important, salariaţii primesc mai mulţi bani. Ambulatoriul este neimportant, salariaţii primesc mai puţini bani. Consecinţa este raportul de 3/1 între personalul încadrat în spitale şi cel din ambulatoriile din România, raport invers faţă de cel recomandat de către OMS de 1/3 (13).

Lipsa psihiatriei de legătură în majoritatea spitalelor generale

Comorbidităţile psihiatrice sunt deosebit de răspândite, mai ales în serviciile de urgenţă, oncologie, cardiologie, neurologie. Lipsa acestor servicii conduce la ignorare şi neglijarea patologiei mintale ceeace aduce prejudicii pacienţilor, agravându-le suferinţa.
Medicii psihiatri care oferă reţete în ambulatoriu pacienţilor spitalizaţi în alte servicii sunt penalizaţi de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi obligaţi să plătească costul medicamentelor, în condiţiile în care farmacia cu circuit închis a spitalului nu deţine acele psihotrope tocmai pentru faptul că spitalul nu are un serviciu de psihiatrie de legătură, iar aşa s-a creat un cerc vicios.
Să exemplificăm: un bolnav oncologic are o depresie, oncologul solicită psihiatrului de ambulator să efectueze un consult. Se stabileşte diagnosticul de depresie severă cu tendinţe suicidare; tulburare care reprezintă o mare urgenţă psihiatrică. Cum spitalul nu deţine antidepresive, psihiatrul nu le poate prescrie pe fişa de internare a pacientului. Dacă va elibera reţetă în circuitul exterior al farmaciilor el va fi penalizat. Dacă se va abţine de la prescriere şi pacientul va trece la act, tot psihiatrul va fi chemat să răspundă (14).

Absenţa politicilor uşilor deschise

Până acum câţiva ani persoanele afectate de tulburări mintale severe aveau acces neîngrădit la asistenţă psihiatrică specializată în ambulatoriul de specialitate. În prezent acest lucru este mai dificil. Contractul Cadru al CNAS impune ca obligatorie o trimitere iniţială de la medicul de familie pentru confirmarea unei afecţiuni psihice majore.
Nu de puţine ori se constată însă din partea medicilor de familie o atitudine de negare a maladiei mintale, de moralizare, de respingere a persoanelor afectate de tulburări mintale. Aceasta este o altă faţetă a stigmei. Consecinţa este întârzierea diagnosticului şi tratamentului ceeace duce la agravarea suferinţei, la complicaţii redutabile precum suicidul şi la spitalizări de multe ori inutile şi costisitoare (15).

Discriminarea persoanelor neasigurate faţă de cele asigurate

Multe dintre afecţiunile psihiatrice debutează în adolescenţă şi prima tinereţe. Bolile în sine cât şi impactul stigmatului diagnosticului se constituie într-o imensă barieră întâmpinată de către cel afectat la accesul pe piaţa forţei de muncă. Lipsa unui contract de muncă implică lipsa unei asigurări medicale. În astfel de condiţii şi conform legislaţiei actuale pentru marea majoritate a unor astfel de persoane, accesul gratuit la servicii medicale calificate este imposibil (16).

Discriminarea privitoare la obţinerea şi păstrarea unui contract de muncă

Din cauza concepţiei că persoanele cu afecţiuni mintale sunt considerate periculoase, cu mintea rătăcită şi incapabile de activităţi; ele sunt primele excluse de la angajare şi sunt primele disponibilizate. Anumiţi medici de intreprindere în loc să respecte jurământul hipocratic în apărarea pacienţilor lor, sunt printre primii care declară patronatelor morbiditatea psihiatrică favorizând astfel exluderea. Pentru păstrarea locului de muncă, a ajunge la un medic psihiatru pentru o consultaţie, o reţetă, un concediu medical, sau o spitalizare psihiatrică, constituie actualmente un risc personal.

Rolul uneori negativ al mijloacelor de informare în masă

În ultimii 20 de ani, odată cu câştigarea libertăţii de exprimare se constată şi o lipsă majoră de autocenzură a ziariştilor faţă de problematica bolii mintale. În goana după audienţă unele posturi de televiziune şi unele ziare, dau ştiri care utilizează împotriva unor persoane termeni psihiatrici cu conotaţie peiorativă. Se desecretizează diagnostice medicale şi se expun figurile unor bolnavi care conform legislaţiei ar trebui să beneficieze de confidenţialitate şi de protecţie. Reciproca este şi ea valabilă.
Unii hoţi, borfaşi, violatori, ucigaşi, traficanţi, sunt etichetaţi de presă ca fiind bolnavi mintali, în loc să li se confere statutul desemnat de codul penal.

Modalităţi de a atenua stigmatizarea persoanelor afectate de tulburări mintale din România

Iată câteva dintre metodele principale de intervenţie anti-stigma:

• Campaniile în presă - Cu excepţia campaniei de acum câţiva ani a ,,Ligii Române pentru sănătate mintală’’, realizată pe TVR nu am cunoştinţă de alte acţiuni similare. Presa ca vehicol al opiniei cetăţenilor ar trebui să joace în România un rol mult mai mare în favoarea destigmatizării şi în promovarea sănătăţii mintale.


• Acţiunile de protest public - Nu am cunoştinţă să se fi organizat în România astfel de acţiuni.


• Activismul social şi civic - Sunt câteva ONG-uri care activează pe plan local; de exemplu: ,,CRY FOR HELP’’Miercurea Ciuc şi ,,Trepte’’ Bucureşti. Nu am cunoştinţă să aibe un impact naţional.


• Implementarea de programe - Programul Ministerului Sănătăţii privind sănătatea mintală a fost demult sistat.


• Utilizarea conceptului de medicină centrată pe persoană - Un mod de abordare al pacienţilor la îndemâna toturor profesioniştilor. Persoana cu o suferinţă mintală este înţeleasă holistic ca făcând parte dintr-o cultură, împărtăşind anumite credinţe şi obiceiuri. Biologia fiinţei se conjugă cu o complexă activitate cognitivă şi afectivă; toate aflate în legătură cu mediul natural, domiciliul, educaţia şi profesia. Conceptul în cauză propune repunerea individului uman în centrul atenţiei ca singularitate şi unicitate, el fiind opusul curentului standardizării, computerizării şi robotizării la care asistăm în prezent în practica medicală (17).


• Psihoeducaţia - Un domeniu aproape deloc explorat la noi, la ea participă: familia, şcoala, psihopedagogii (aproape inexistenţi), mass-media, ONG-urile, cultele, medicii.


• Empowermentul - în sănătatea mintală se referă la capacitatea de alegere, de decizie, de influenţă şi de control pe care utilizatorii de servicii de sănătate mintală pot să o exerseze asupra evenimentelor din viaţa lor. Termenul este dificil de tradus în limba română. Ar putea semnifica împuternicire, darea, cedarea, primirea sau câştigarea de putere, competenţă, autonomie, capacitate de decizie.
  Cheia empowermentului se află în transformarea raportului de forţe şi de relaţii de putere între indivizi, grupuri, serviciile de sănătate şi guverne. Empowermentul previne stigma (18).

În definiţia operaţională dată empowermentului de către Judi Chamberlin aceasta arată că la nivel individual pentru ca o persoană să devină ,, împuternicită’’ ea trebuie să întrunească mai multe caracteristici operaţionale:

1. Să ia decizii pentru a lua puterea.


2. Să aibe acces la informaţii şi resurse.


3. Să beneficieze de o gamă de opţiuni din care să poată face alegeri. Nu numai cu da sau nu, ci şi cu ori, sau fie.


4. Să fie asertivă, adică capabilă de a da şi asuma declaraţii.


5. Să simtă că ea ca subiect poate face diferenţa faţă de situaţia sa din trecut, că poate astfel să aibe speranţă pentru nu nou viitor.


6. Să înveţe să gândescă critic, să vadă lucrurile diferit:
   
   
   
   • Să înveţe să se redefinească pe sine; să vorbească în propriul său fel de a gândi.
   
   
   • Să înveţe să redefinească ce poate face.
   
   
   • Să înveţe să redefinească relaţiile de putere cu instituţiile.
   
   
   
   


7. Să înveţe cum să îşi exprime nemulţumirea şi furia.


8. Să nu se mai simtă singur ci parte a unui grup.


9. Să înţeleagă că are drepturi şi obligaţii.


10. Să producă schimbări în propria viaţă şi în propria comunitate.


11. Să deprindă abilităţi de comunicare care să o facă capabilă să se definească ca individ şi ca importanţă (19).

La nivel social, instituţional, empowermentul semnifică adoptarea unor măsuri structurale care să permită manifestarea la nivel individual.

Conferinţa de la Leuven 2010 a sintetizat următoarele măsuri de trecere / transformare:

• de la îngrijirile în instituţii (azile) la îngrijiri comunitare;


• de la spitale la activităţi de suport;


• de la paternalism şi ierarhie la egalitate în abordare şi parteneriat;


• de la tratare la remisiune şi vindecare;


• de la tratarea bolii la promovarea şi menţinerea abilităţilor de a trăi în societate;


• de la coerciţie la cooperare;


• de la modelul biomedical la modelul holistic bio-psiho-social;


• de la control asupra bolnavului la autodeterminare şi autonomie;


• de la furnizarea de îngrijiri singulare (un medic-un bolnav) la echipe terapeutice;


• de la “pacientul nebun” la cetăţeanul utilizator de servicii;


• de la bolnavul privit ca obiect la persoana privită ca subiect;


• de la bolnavul privit în termeni de deficit la persoana definită în termenii posibilităţilor;


• de la îngrijirea unde familia este exclusă la îngrijirile unde familia este luată ca partener (20).

Concluzii

Discriminarea persoanelor cu tulburări mintale continuă să fie o realitate socială dureroasă. Ar fi o utopie să credem că aceasta va dispare într-un orizont de timp previzibil. Există însă soluţii de atenuare care au fost cu succes aplicate în unele ţări care pentru acest motiv au fost şi recomandate în rapoartele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţi şi ale Asociaţiei Mondiale de Psihiatrie. Pentru această etapă evolutivă a ţării noastre primele măsuri care ar trebui luate ar trebui să fie empowermentul şi dezinstituţionalizarea.

Bibliografie:

1. Promoting mental health; chapter 4; 2001. http://www.who.int/whr/2001/chapter4/en/index2.html
2. Erving Goffman (1963). Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Prentice-Hall. ISBN 0-671-62244-7.
3. Ibidem.
4. Dicţionarul enciclopedic român 1987, DEX (Dicţionarul explicativ limbii române) DEX; on line. Editura Academiei Române 2010. Noul Dicţionar Universal al Limbii Române; Editura Litera Internaţional; Bucureşti –Chişinău 2006 (Italia); Marele dicţionar al Psihologiei; Larousse, 2006 Editura TREI.
5. Biblia sau Sfânta Scriptură, Bucureşti Editura Institutului Biblic de Misiune Ortodoxă al Bisericii Ortodoxe Române 1975, Geneza 4:14-16; pag 14-15.
6. Link BG, Phelan JC.Conceptualizing stigma.Annu Rev.Sociol. 2001.
7. Corigan PW. Mental Helath stigma as social attributions: Implications for research methods and attitude change. Clinical Psychology: Science and practice. V7 N1 Spring 2000; 48-67.
8. Reducing the Stigma of Mental Illness: A Report from a Global Programe for World Psychiatric Association, Norman Sartorius, Hugh Schulze, Cambridge University Press 2005.
9. WHO. The World Health Report 2001; New Understanding , New Hope; Developing Community Mental Health Services. pg. 89.2001.
10. Stigmatizing Attitudes about Mental Illness and Allocation of Resources to Mental Health Services Patrick W. Corrigan, Amy C. Watson, Amy C. Warpinski, Gabriela Gracia; Community Mental Health Journal, Vol. 40, No. 4, August 2004.
11. Ordinul MS 547/2010 ; Regulamentul privind acordarea sporurilor de bază. Ministrul Sănăţii Cseke Attila.
12. Contractul Cadru CNAS 2014-2015. http://www.cnas.ro/page/alte-modificari-conform-contractului-cadru-2014-2015.html.
13. Report from the WHO European Ministerial Conference; Facing the challenges, building solutions, Mental health Action Plan 2005.
14. Evolution of Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatic Medicine; Handboock of Consultation-Liaison Psychiatry; Leight ,H.; Streltzer, J.(Eds) 2007, Hardcover.
15. The World Psychiatric Association. The WPA global programme to reduce stigma and discrimination because of schizophrenia, Schizophrenia - Open the Doors Training Manual, September 2005.
16. From Alma-Ata to the Millennium Development Declaration International Conference on Health for Development Rights, Facts and Realities, Eliot Sorel. Towards a health strategy for equity, based on primary health care August 17 th 2007, Buenos Aires, Argentina.
17. World Psychiatric Association perspectives on person-centered psychiatry and medicine; Juan E. Mezzich 2010.
18. Santé mentale en Europe : Indicateurs favorables à l'autonomisation des usagers aidants; 4es Rencontres internationales du COMS, 30-31 janvier 2014 - Lille, France.
19. Judi Chamberlin; A Working Definition of Empowerment - NEC Article National Empowerment 17/12/2013.
20. WHO. Empowerment in Mental Health Working
together towards
Leadership; 27‐28 October
2010, Leuven, Belgium.

Articol apărut Monday, 12 June 2017 la ora 7:00 AM în categoria Medicină. Puteţi urmări comentariile noi cu RSS 2.0 feed. Puteţi scrie un comentariu, sau puteţi folosi trackback de pe site-ul propriu.