Îngrijirea pacienţilor psihotici în Franţa [FR]
Psihiatrul francez Jean-Yves Feberey a efectuat o scurtă sinteză, pentru medicii şi mai ales pentru psihiatrii francofoni români care sunt interesaţi să afle cum sunt trataţi în prezent în Franţa, pacienţii cu afecţiuni psihotice.
De manière simplifiée, quatre volets sont à définir en France pour la prise en charge des patients atteints de pathologies psychiatriques sévères.
1. Volet médical
Le diagnostic de psychose (le plus souvent de schizophrénie, de « schizophrénie dysthymique », de trouble bipolaire…) est posé à l’occasion d’une décompensation aiguë qui a nécessité une hospitalisation en psychiatrie (« milieu spécialisé »). Le médecin hospitalier demande alors à l’Assurance maladie obligatoire (Médecin-conseil de la CPAM – caisse primaire d’assurance maladie) une prise en charge au titre de l’ALD liste (affection de longue durée figurant sur une liste, qui comprend les psychoses et les troubles graves de la personnalité). Pendant six mois, les soins liés à l’affection psychiatrique sont remboursés à 100% : consultations en psychiatrie privée/libérale, y compris pour un suivi psychothérapique au long cours, médicaments psychotropes, hospitalisations (sauf pour le FORFAIT JOURNALIER, problème sensible), soins infirmiers à domicile, etc. Pour un adulte jeune, le régime obligatoire est souvent celui de ses parents, mais il y a une limite d’âge, variable selon les régimes. Il y a bien sûr une sécurité sociale étudiante, et pour les non-salariés non ayants-droits existe depuis l’an 2000 le dispositif de la CMU (couverture maladie universelle).
Au-delà de six mois, le patient doit avoir désigné un « médecin traitant » pour l’assurance maladie, de préférence un généraliste, qui est seul habilité à remplir les documents pour l’ALD. Cette démarche est parfois difficile pour nos patients, sachant que la désignation du psychiatre comme « médecin traitant » n’est pas forcément souhaitable (orientations précises à donner pour la médecine somatique, suivi des traitements non-psychiatriques et compétence relative du psychiatre dans ces domaines).
Il est important de noter qu’à ce jour en France, les consultations de CMP (centre médico-psychologique) sont entièrement gratuites. C’est un résultat concret de la politique de secteur (première circulaire le 15 mars 1960), qui visait à faciliter l’accès aux soins aux patients psychiatriques, le plus souvent démunis par incapacité/inaptitude à accéder à un emploi salarié, en raiosn même de leur état de santé.
Les patients pris en charge dans le cadre de l’ALD (« 100% ») ont un accès facilité à la psychiatrie privée/libérale, grâce à un système de tiers-payant. A cet égard, la Carte Vitale (qui remonte à une dizaine d’années) a le mérite de permettre un remboursement TRES rapide aux patients qui font l’ « avance des frais » aux médecins (paiement à l’acte suivi du remboursement), mais qu’une occasion a sans doute été manquée lorsque la CPAM n’a pas fait coïncider la diffusion générale de la Carte Vitale avec un système de tiers-payant lui aussi généralisé.
2. Volet social
En cas de pathologie psychiatrique grave, avec un diagnostic de psychose, il est possible de demander l’attribution d’une Allocation Adulte Handicapé lorsque le/la patient/e a 25 ans. La même demande peut-être faite plus tôt, à condition que soit demandée simultanément une orientation en ESAT (ex-CAT, Centre d’Aide par le Travail). Cette AAH assure un revenu mensuel minimal, peut être complétée par une aide au logement et à l’autonomie, mais elle ne permet le plus souvent pas l’accès à la « CMU complémentaire », seule régime de solidarité qui garantisse le prise en charge à 100% de tous les soins, et pas seulement ceux au titre de l’ALD (sois dentaires, affections organiques intercurrentes…).
Les bénéficiaires/allocataires de l’AAH n’ont en général pas les moyens de payer une assurance maladie complémentaire privée (« mutuelle »), ce qui les expose au règlement intégral du forfait journalier en cas d’hospitalisation. De plus, rares sont les mutuelles qui prennent en charge (pour la psychiatrie en tout cas) ce forfait journalier au-delà de 90 jours/an. Le règlement de ce forfait journalier, exigé de plus en plus souvent par les hôpitaux, est un des facteurs d’aggravation de la situation financière de nos patient/e/s.
3. Volet médico-social
Cette appellation pourrait désigner ce que le système français offre de mieux pour les patients « stabilisés » (les guillemets parce que cet adjectif renvoie à une foule de situations différentes):
Malheureusement, l’expérience quotidienne montre qu’il manque un nombre considérable de places d’accueil dans les différentes déclinaisons du « Foyer », ce qui place le médecin (psychiatre et/ou chargé de l’orientation à la MDPH) dans une situation délicate, et le patient évidemment encore bien davantage. Cette situation explique la persistance d’hospitalisations à temps plein de longue durée.
Les solutions alternatives se mettent très progressivement en place, mais il est certain que la fermeture accélérée de lits des dernières années, sans une volonté politique forte en faveur de l’hébergement des patients psychiatriques, a conduit à la situation difficile que nous connaissons aujourd’hui en France.
4. Protection de la personne
Si la sauvegarde de justice permet de régler des problèmes en urgence, il est assez rare qu’à un moment ou un autre de son parcours, le patient ne soit pas placé sous un régime de protection au long cours (révisable), comme la tutelle ou la curatelle, surtout s’il est isolé sur le plan familial, et même s’il n’y a qu’une AAH à gérer.
Même si la loi actuelle donne la priorité à la famille, la mesure est le plus souvent gérée par des délégués à la tutelle qui travaillent dans de très grosses associations, au fonctionnement parfois très bureaucratique. Les délégués ayant de très nombreux dossiers en charge, leur disponibilité est évidemment limitée et à l’occasion d’une hospitalisation, le patient peut se trouver complètement démuni : ni effets personnels, ni argent, ni cigarettes, surtout si l’admission intervient juste avant un week-end…
Ces indications donnent un idée générale de la prise en charge des patients psychiatriques dans le système de santé français, dont il importe de préciser qu’il est en pleine restructuration sous l’effet de la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire), votée en 2009, et qui ne prévoit absolument aucune mesure spécifique pour la psychiatrie…
Docteur Jean-Yves FEBEREY
Psychiatre de service public (France)
http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-handicap/chronologie/
http://informations.handicap.fr/decret-loi-fevrier-2005.php
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000809647
Prise en charge des patients psychotiques en France en 2011
De manière simplifiée, quatre volets sont à définir en France pour la prise en charge des patients atteints de pathologies psychiatriques sévères.1. Volet médical
Le diagnostic de psychose (le plus souvent de schizophrénie, de « schizophrénie dysthymique », de trouble bipolaire…) est posé à l’occasion d’une décompensation aiguë qui a nécessité une hospitalisation en psychiatrie (« milieu spécialisé »). Le médecin hospitalier demande alors à l’Assurance maladie obligatoire (Médecin-conseil de la CPAM – caisse primaire d’assurance maladie) une prise en charge au titre de l’ALD liste (affection de longue durée figurant sur une liste, qui comprend les psychoses et les troubles graves de la personnalité). Pendant six mois, les soins liés à l’affection psychiatrique sont remboursés à 100% : consultations en psychiatrie privée/libérale, y compris pour un suivi psychothérapique au long cours, médicaments psychotropes, hospitalisations (sauf pour le FORFAIT JOURNALIER, problème sensible), soins infirmiers à domicile, etc. Pour un adulte jeune, le régime obligatoire est souvent celui de ses parents, mais il y a une limite d’âge, variable selon les régimes. Il y a bien sûr une sécurité sociale étudiante, et pour les non-salariés non ayants-droits existe depuis l’an 2000 le dispositif de la CMU (couverture maladie universelle).
Au-delà de six mois, le patient doit avoir désigné un « médecin traitant » pour l’assurance maladie, de préférence un généraliste, qui est seul habilité à remplir les documents pour l’ALD. Cette démarche est parfois difficile pour nos patients, sachant que la désignation du psychiatre comme « médecin traitant » n’est pas forcément souhaitable (orientations précises à donner pour la médecine somatique, suivi des traitements non-psychiatriques et compétence relative du psychiatre dans ces domaines).
Il est important de noter qu’à ce jour en France, les consultations de CMP (centre médico-psychologique) sont entièrement gratuites. C’est un résultat concret de la politique de secteur (première circulaire le 15 mars 1960), qui visait à faciliter l’accès aux soins aux patients psychiatriques, le plus souvent démunis par incapacité/inaptitude à accéder à un emploi salarié, en raiosn même de leur état de santé.
Les patients pris en charge dans le cadre de l’ALD (« 100% ») ont un accès facilité à la psychiatrie privée/libérale, grâce à un système de tiers-payant. A cet égard, la Carte Vitale (qui remonte à une dizaine d’années) a le mérite de permettre un remboursement TRES rapide aux patients qui font l’ « avance des frais » aux médecins (paiement à l’acte suivi du remboursement), mais qu’une occasion a sans doute été manquée lorsque la CPAM n’a pas fait coïncider la diffusion générale de la Carte Vitale avec un système de tiers-payant lui aussi généralisé.
2. Volet social
En cas de pathologie psychiatrique grave, avec un diagnostic de psychose, il est possible de demander l’attribution d’une Allocation Adulte Handicapé lorsque le/la patient/e a 25 ans. La même demande peut-être faite plus tôt, à condition que soit demandée simultanément une orientation en ESAT (ex-CAT, Centre d’Aide par le Travail). Cette AAH assure un revenu mensuel minimal, peut être complétée par une aide au logement et à l’autonomie, mais elle ne permet le plus souvent pas l’accès à la « CMU complémentaire », seule régime de solidarité qui garantisse le prise en charge à 100% de tous les soins, et pas seulement ceux au titre de l’ALD (sois dentaires, affections organiques intercurrentes…).
Les bénéficiaires/allocataires de l’AAH n’ont en général pas les moyens de payer une assurance maladie complémentaire privée (« mutuelle »), ce qui les expose au règlement intégral du forfait journalier en cas d’hospitalisation. De plus, rares sont les mutuelles qui prennent en charge (pour la psychiatrie en tout cas) ce forfait journalier au-delà de 90 jours/an. Le règlement de ce forfait journalier, exigé de plus en plus souvent par les hôpitaux, est un des facteurs d’aggravation de la situation financière de nos patient/e/s.
3. Volet médico-social
Cette appellation pourrait désigner ce que le système français offre de mieux pour les patients « stabilisés » (les guillemets parce que cet adjectif renvoie à une foule de situations différentes):
- Foyer d’accueil médicalisé (« FAM », après une orientation décidée par la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées, ex-COTOREP loi de 1975) ;
- Foyer occupationnel, pour des personnes ayant des troubles moins profonds ;
- Foyer de vie, Foyer d’hébergement (souvent proche du lieu de travail), pour des personnes ayant une orientation en ESAT/ ex-CAT et étant aptes à travailler en milieu protégé.
Malheureusement, l’expérience quotidienne montre qu’il manque un nombre considérable de places d’accueil dans les différentes déclinaisons du « Foyer », ce qui place le médecin (psychiatre et/ou chargé de l’orientation à la MDPH) dans une situation délicate, et le patient évidemment encore bien davantage. Cette situation explique la persistance d’hospitalisations à temps plein de longue durée.
Les solutions alternatives se mettent très progressivement en place, mais il est certain que la fermeture accélérée de lits des dernières années, sans une volonté politique forte en faveur de l’hébergement des patients psychiatriques, a conduit à la situation difficile que nous connaissons aujourd’hui en France.
4. Protection de la personne
Si la sauvegarde de justice permet de régler des problèmes en urgence, il est assez rare qu’à un moment ou un autre de son parcours, le patient ne soit pas placé sous un régime de protection au long cours (révisable), comme la tutelle ou la curatelle, surtout s’il est isolé sur le plan familial, et même s’il n’y a qu’une AAH à gérer.
Même si la loi actuelle donne la priorité à la famille, la mesure est le plus souvent gérée par des délégués à la tutelle qui travaillent dans de très grosses associations, au fonctionnement parfois très bureaucratique. Les délégués ayant de très nombreux dossiers en charge, leur disponibilité est évidemment limitée et à l’occasion d’une hospitalisation, le patient peut se trouver complètement démuni : ni effets personnels, ni argent, ni cigarettes, surtout si l’admission intervient juste avant un week-end…
Ces indications donnent un idée générale de la prise en charge des patients psychiatriques dans le système de santé français, dont il importe de préciser qu’il est en pleine restructuration sous l’effet de la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire), votée en 2009, et qui ne prévoit absolument aucune mesure spécifique pour la psychiatrie…
Docteur Jean-Yves FEBEREY
Psychiatre de service public (France)
http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-handicap/chronologie/
http://informations.handicap.fr/decret-loi-fevrier-2005.php
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000809647
